造影剂相当于一盏“灯”

　　在常规的冠脉介入治疗中，造影剂相当于一盏“灯”，医师可以随时推注造影剂显示血管的走向和导管、导丝的位置，也可以精确定位支架的位置，操作方便。但对于造影剂过敏、肾功能不全患者，造影剂使用严重受限。失去了造影剂的指引，如何操作始终是困扰介入医师的难题。

　　近年来，借助血管内超声影像指导的无造影剂介入治疗技术在国际上方兴未艾，对于造影剂过敏或肾功能不全患者的介入治疗具有重大临床意义。但此项技术对介入团队要求极高。术者必须具备对冠脉解剖和血管内超声图像的深刻理解，凭借熟练的操作经验，借助血管内超声影像定位来完成手术，目前国内仅有少数心脏中心开展了这类手术。

　　积极探索  为患者带来福音

　　北京老年医院心内科副主任王健主任医师、副主任罗智副主任医师凭借多年来积累的介入经验和技术，带领心内科开展常规零造影剂或极少量造影剂的冠状动脉介入治疗，为百姓，尤其是造影剂过敏或者肾功能不全的患者带来更多福音。

　　案例分享

　　48岁王先生来自河北廊坊， 1年前从事体力劳动时出现胸闷憋气，活动耐量明显下降，就诊于当地多家医院，诊断心力衰竭、冠心病、陈旧性前壁下壁心肌梗塞、心脏扩大、心功能 Ⅲ级（NYHA分级）；UCG：左房大，LVEDD64mm，EF30%，左室下后壁运动幅度减低，镜面右位心；CAG：左主干末端溃疡斑块；LAD近端管状狭窄90%，中段100%闭塞，D1近段管状狭窄90%，LCX近段弥漫狭窄80%，远段局限70%狭窄，RCA近段斑块，中段90%弥漫狭窄，远段90%弥漫狭窄，PDA近段80%管状狭窄，可见向LAD提供侧枝循环。

　　王先生病情危重且右位心为手术增加了更多难度，当地医院建议患者搭桥治疗。

图｜右位心

　　考虑患者尚处壮年，是家中顶梁柱，心脏外科手术创伤大及静脉桥血管使用寿命短，家属拒绝CABG（冠状动脉搭桥手术），希望能够进行PCI干预，此后辗转北京多家医院就诊，最终患者及家属慕名来到我院。

图｜术前

　　王先生入院查血肌酐137.9umol/L，eGFR50.74ml/min，BNP365pg/ml，UCG：LVEDD56mm，EF28%，多节段室壁运动异常。镜面右位心、大面积心肌梗塞、冠脉左主干+三支病变、严重心力衰竭、心脏扩大，已是极高危介入手术，再加上肾功能不全、正处壮年、拒绝冠脉搭桥手术，手术更是难上加难。

图｜术前

　　心内科团队在王健主任医师、罗智副主任医师的指导下，缜密评估患者病情及手术风险，经过多次讨论，最终决定运用血管内超声（IVUS）指导下无造影剂PCI技术优先处理RCA病变，待冠脉血供改善、心肾功能进一步好转后择期干预左冠病变。

图｜术中

　　术中镜面右位心增加手术难度，右冠指引导管始终不能到达右冠口，无奈之下，仅使用极少量造影剂找到右冠口，王健主任凭借丰富经验送导丝至右冠远端，此后应用IVUS评估病变、预处理病变、确定支架直径长度理想落脚点，最终成功植入支架，再次评估支架膨胀、贴壁良好，实现精准治疗。

　　整个手术过程共使用造影剂30ml，术后监测血肌酐121.2umol/L，BNP324pg/ml，血肌酐无明显变化且处于稳定状态。

图｜术后

　　科普时间

　　血管内超声(Intra Vascular UltraSound，IVUS)技术

　　简单通俗地说，就是在心脏血管内做超声检查，将微型化的超声探头通过导管送入血管腔内，从而获得管壁在内的横截面图像。精细程度堪称心血管介入术中医生的“火眼金睛”。

　　通过利用安装在导管顶端的微型超声探头，实时显示血管的截面图像，能清晰显示管壁结构的厚度、管腔大小和形状等，精确地测量血管腔径及截面积，甚至可以辨认钙化、纤维化和脂质池等病变，发现冠脉造影不能显示的血管早期病变，在支架植入前为选择合适的支架提供准确的参考依据，使术者能够更好地选择支架的直径和长度，使支架和血管更好地匹配。

　　在支架植入后，还可对支架的大小、位置、形状、贴壁程度、对称性和展开满意度进行系统的评价，保证支架充分而不过度扩张。

　　无造影剂介入治疗同样可应用于造影剂过敏患者，该介入技术要求手术医生必须具备高超的介入手术技巧、极强的空间判断能力、熟练的操作技术、不断积累的手术经验，才能在借助血管内超声的基础上完成手术。

文 | 心内科  贾丁

　　北京老年医院心内科介入团队

　　北京老年医院心内科以老年心脏疾病为特色，是集临床、科研、教学和康复为一体的综合性临床学科，擅长老年冠心病、心力衰竭、心房颤动、缓慢心律失常等常见病、多发病的诊疗，及心脏病伴多合并症复杂内科疾病的诊疗。

　　现已开展冠状动脉造影及支架植入术，在老年、复杂高危冠心病（如：急性心肌梗死、左主干病变、钙化病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变等）介入治疗方面积累了丰富的治疗经验。

　　开展缓慢型心律失常临时起搏器和永久性起博器植入术，快速型心律失常（室上速、房扑、房颤、室早、室速）心脏电生理检查及射频消融治疗；肥厚型心肌病化学消融治疗，心脏瓣膜病介入治疗等。